“医保骗局“揭秘:监守自盗骗保金额占一半

发布时间:2022年06月17日
       北京报道, 随着全民医保体系的建立, 医保参保人数越来越多, 医保基金规模也在不断扩大, 风险点也在增加。 其中, 除了防止个人和医疗机构进行保险诈骗外, 医保人员自卫、盗窃案件也日益突出。 近日, 湖南省新邵县城乡居民医疗保险管理服务中心的杨敬亭引起了大家的关注。 作为85后的她, 既不是“富二代”, 也不是显赫的背景, 但每天花钱就是浪费钱, 买奢侈品。 , 背名牌包, 穿名牌衣服, 戴首饰, 开宝马, 路虎。 这样的“富民时代”终于露出了“真面目”:在长达4年的时间里, 杨敬亭利用单位的管理漏洞, 获得医保基金238次, 总金额586.1747万元 . “在我们处理的案件中, 个人诈骗保险的数量较多, 但保险诈骗金额相对较低;医疗机构保险诈骗数量中等, 保险诈骗金额也适中;机构工作人员 “占优势, 保险诈骗案件比较多。具体来说, 这部分案件数量占10%左右, 但涉案金额占50%左右。” 专业医学律师、北京鼎旺律师事务所律师丁国文在接受华夏时报记者采访时表示, 机构骗保的成本低于个人, 而收益却更高, 社会危害更大。 社会医疗保险是我国一项重要的民生工程。 国家每年投入大量财政资金支持。
        仅2017年, 全国财政医疗卫生支出预算就超过1.4万亿元。 花这么大笔投资的目的, 就是让老百姓买得起、住得住, 但在一些人眼里, 医保基金却成了名副其实的“唐僧肉”。 守卫的自盗和欺诈保险的金额在日夜防御中占很大比例, 使得防盗难上加难。 事实上, 医疗保险机构工作人员利用职务便利诈骗保险的情况并不少见。
        今年年初还透露, 河南省永城市5名医保中心工作人员利用变更参保人信息、申办或注销正式和临时医保卡的便利。 被停保人员信息修改为指定医保卡, 与4家医保定点药店老板一起盗取参保人员个人医保账户资金173万余元 通过药房医保刷卡系统。 此前,

云南省腾冲市医保中心工作人员也利用审查岗位便利, 进行了审查报批, 非法获取医保基金56笔, 共计199.15万元。 除医保人员外, 医院、药店等机构, 以及人身骗保的案件也屡见不鲜。 去年底, 沉阳多家医院进行了“医保骗局”。 在济华医院, 中间人招募老人, 医院为他们办理假住院手续。 当他们出院时, 每人将被“消耗”数千元。 按照规定, 在一级医院住院的离退休人员享受97%的报销额度。 以一千元为例, 医保部门报销的970元直接落入了医院的腰包。 聘请“病人”, 医院也会奖励每一个人300块钱。 个人与医院实现了“双赢”, 医保基金却被偷偷拿走。 那么, 骗取医保的形式有哪些呢? 钱是怎么被骗的? “目前, 我国骗取医保的形式有十余种。例如, 非医保卡持卡人利用他人医保卡虚假就医, 骗取医保;参保人员伪造虚假票据报销, 使用社保卡套现或获取药品、消耗品回购倒卖;二级及以上公立医疗机构, 分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违法违规行为; 规定;诊疗项目等;社会办医疗机构, 诱使参保人员住院, 伪造医疗服务, 伪造医疗单据, 挂床住院, 盗取社保卡等;定点零售药店 收集、盗用社保卡, 诱导参保人员购买化妆品、日用品等; 经办机构, 包括承办基本医疗保险和重大疾病保险的经办机构和商业保险经办机构, 内部审计制度不完善、违规办理医保待遇、自盗、内外勾结等; 此外, 在医疗保险扶贫领域, 扶贫资金虚设、挪用资金, 在社会救助领域存在弄虚作假、截留、挪用、挪用、私用等欺诈行为。 援助资金和物资也是花样百出。 总的来说, 在这些欺诈行为中, 个人诈骗保险的数量较多, 但保险诈骗金额相对较低; 医疗机构保险诈骗数量中等, 保险诈骗金额也适中; 机构工作人员利用职务便利骗取保险。 保险案件多, 金额巨大。 其中, 医疗保险机构人员骗保案件数量约占10%, 涉案金额约占50%。
        推动保险欺诈纳入国家征信管理体系 事实上, 我国打击医保资金收购的工作从未停止过。 早在2013年两会期间, 人力资源和社会保障部原副部长、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室副主任胡晓义就曾表示 医疗保险管理机构监管存在三大风险。 二是医保基金支付对象骗取医保基金; 三是少数参保人员和患者骗取医保基金。 同时, 针对这些群体给出了不同的解决方案。 比如, 针对医保工作人员出台了20条禁令, 也就是对社保工作人员的20条纪律处分, 红线不准越过。 在医疗机构和药店监管中, 支付方式改革是推进第三方监管的抓手。 也就是说, 采取技术手段, 将医保信息管理网络与各地医院连接起来, 让每一个诊疗、每一个处方都能在这个网络上运行, 进行实时监控。 对参保人员和患者而言,

对骗取、套利、骗取医保资金的打击力度也有所加强。 即便如此, 相关案例依然屡屡发生,

问题出在哪里?它在哪里? “总结起来, 至少有五个问题。第一, 目前我国大陆个人和机构的诚信水平低, 不诚信成本低, 两害平衡低。这是一个 社会原因。二是同情患者。无论是真是假, 无论是非, 医务人员对人身保险欺诈视而不见。这是道德原因。第三, 制度的黑洞 在这里我不需要系统漏洞, 因为我国医保系统的漏洞本来就很小, 如果你是认真的, 保险诈骗不是那么容易发生的;但是系统是被操纵的, 好的目的 制度被废除了, 制度成了作恶的工具, 制度的黑洞就形成了, 这就是制度的原因。” 丁国文说, 另外,

机构骗保比个人骗保成本更低, 收益更高, 但人们普遍不这么认为, 这是国家认知的原因。 极轻, 本应追究刑事责任的案件, 只给予党纪政纪, 连行政处罚都没有, 这一切最终导致:公权过大, 私权过少, 救济不足, 医保基金 最终沦为“唐僧肉”, 对此, 丁国文建议加大刑事处罚力度, 比如如果是刑事案件, 就应该提起刑事诉讼。这一点可以借鉴 加强酒驾管控实践, 同时推进公益诉讼。 国家医保局日前印发《2019年医保基金愿景》, 提出要加大对保险欺诈的打击力度, 实现定点医疗机构现场检查全覆盖。 同时, 还提出建立飞行检查机制, 通过智能监控等手段实现医疗费用初审率100%, 探索建立定点医疗机构、医保医师“黑名单”制度。 和参保人员, 推动将欺诈性保险纳入国家信用管理。 系统。